RZS a trening siłowy: czy z reumatoidalnym zapaleniem stawów można trenować z ciężarami?

„Przecież skoro choroba zżera mi stawy, to dołożenie obciążeń jeszcze pogorszy sprawę!”

To zdanie brzmi rozsądnie, ale prowadzi w złe miejsce. Bo obok chorych stawów, którymi zajmuje się reumatolog, w RZS toczy się druga, cichsza wojna – tracisz mięśnie. RZS rozkłada je niezależnie od tego, ile ważysz i jak dobrze działają Twoje leki, a jedyną dźwignią, która realnie hamuje utratę mięśni, jest trening oporowy. Z RZS nie tylko można, ale wręcz trzeba trenować siłowo. To podstawowe narzędzie do wydłużania sprawności ciała, mimo choroby.

Zakładam, że masz już postawioną diagnozę. Pomijam podstawy o samej chorobie i schodzę od razu do tego, co ta diagnoza zmienia w kontekście treningu.

Czy z RZS można w ogóle trenować siłowo?

Tak, i to jedna z najlepiej udokumentowanych rzeczy, jakie możesz zrobić z tą diagnozą.

Mimo tego, ta obawa przed siłownią nie jest całkowicie bez podstaw, więc nie odpuszczajmy tematu od razu. Widzisz obrzęknięty, bolesny staw i intuicja mówi: chroń go, nie obciążaj. Ta sama intuicja, która dość skutecznie chroni skręconą kostkę, przy RZS myli. Tutaj staw nie jest ani „zużyty”, ani uszkodzony w tradycyjnym sensie. Atakuje go od środka Twój własny układ odpornościowy, a to zupełnie inny mechanizm niż ścieranie chrząstki, czy zerwanie mięśnia.

Dlatego wytyczne mówią wprost: trening oporowy nie tylko zwiększa siłę i poprawia funkcję, ale jest też przy tym bardzo bezpieczny ⁰¹. Działania niepożądane są rzadkie i nie stanowią zagrożenia dla zdrowia. Więcej! Mamy pewne przesłanki, że trening na siłowni może zmniejszać aktywność choroby ⁰². Wytyczna EULAR ujmuje to jednym zdaniem: RZS nie jest przeciwwskazaniem do aktywności fizycznej ⁰³.

Skoro choroba atakuje stawy, po co je obciążać?

Bo RZS rozkłada mięśnie mimo leczenia, a to mięśnie chronią stawy.

Przewlekłe zapalenie nie siedzi tylko w stawach. Te same cząsteczki, które podtrzymują stan zapalny, uderzają też w mięsień, i to z dwóch stron naraz: przyspieszają jego rozpad i jednocześnie hamują odbudowę ⁰⁴. Więcej się rozkłada, mniej powstaje. Ten stan ma swoją nazwę, kacheksja reumatoidalna, i dotyczy od 15 do 32 procent chorych ⁰⁵. I nie zatrzymuje się sam, kiedy leki zaczynają działać: u osób w remisji farmakologicznej stwierdzano średnio około 10 procent mniej masy mięśniowej niż u zdrowych rówieśników ⁰⁶.

Tu nie chodzi o plażową sylwetkę. Mięsień jest amortyzatorem stawu i zapasem siły, z którego korzystasz przy każdym wstawaniu z krzesła, wejściu po schodach i dźwignięciu zakupów. Im go mniej, tym więcej pracy zostaje samemu stawowi i tym szybciej zwykłe czynności robią się męczące. Dlatego strata mięśni w RZS to nie kwestia wyglądu, tylko tego, ile sprawności zostanie Ci za pięć i za dziesięć lat.

Czy ciężki trening nie zaostrzy choroby?

Nie, w badaniach nawet intensywny wysiłek nie podniósł aktywności choroby u osób z chorobą kontrolowaną farmakologicznie.

To zwykle najgłębszy lęk: „dobra, poćwiczę, ale symbolicznie, żeby nie sprowokować rzutu”. Tymczasem symboliczny trening przy braku/lekkich objawach RZS jest zmarnowaną szansą, na dostarczenie bodźca do wzrostu mięśni, a intensywny wcale nie okazał się niebezpieczny.

Sprawdzono to wprost. Dwanaście tygodni treningu łączącego wysoką intensywność z pracą na ciężarach poprawiło wydolność i nie ruszyło aktywności choroby ⁰⁷. W drugim badaniu interwały na poziomie 90-95% tętna maksymalnego też były dobrze tolerowane i nie nasiliły choroby ⁰⁸. A jeśli dużych ciężarów nie tolerujesz, zostaje trening z ograniczeniem przepływu krwi, tak zwany BFR: obiecujący, przebadany na razie na małych grupach, dobierany pod okiem kogoś przeszkolonego ⁰⁹.

Ból mięśni i ból stawu to dwa różne sygnały

To rozróżnienie pozwala Ci samemu ocenić, czy trenować dalej. Ból brzuśców trenowanych partii, który schodzi w jeden do trzech dni i nie daje obrzęku, to zwykłe zakwasy (DOMS), normalna reakcja, trenujesz dalej. Ból konkretnego stawu z obrzękiem albo uciepleniem to inny sygnał: zejdź z obciążenia tego stawu. Mylenie tych dwóch sygnałów kosztuje Cię treningi bez powodu.

Jak ustawić trening, żeby budować mięśnie bez szkody dla stawów?

Zaczynasz lekko, kontrolujesz tempo i zakres, a ciężar dokładasz dopiero, gdy panujesz nad ruchem.

Bezpieczeństwo jest tu wpisane w sposób wykonania. Pracujesz w zakresie, który nie prowokuje bólu stawu, i sprawdzasz to na bieżąco w każdej serii.

Co do liczb, tak z grubsza wygląda punkt wyjścia w wytycznych fizjoterapeutycznych i praktyce. Dla osoby nieprzyzwyczajonej do sztangi rozsądny start to obciążenie rzędu 50-60% ciężaru maksymalnego, dwa razy w tygodniu, 2-3 serie po kilkanaście powtórzeń w kontrolowanym tempie, z celowaniem w duże grupy mięśniowe ¹⁶. Z czasem ciężar rośnie w stronę 60-80%, ale o kroku dalej decyduje kontrola nad ruchem i brak narastającego bólu stawu po sesji.

Co z rękami i nadgarstkami?

Dłonie to najczęściej zajęte stawy w RZS i akurat na nie masz protokół z porządnego badania.

Najpierw rozbrójmy popularny mit. Krążyła kiedyś zasada, że w RZS unika się ćwiczeń izometrycznych i ściskania. Badania tego nie potwierdzają: wzmacnianie chwytu poprawia siłę dłoni i nie pogarsza ani bólu, ani aktywności choroby ¹². Mocniejsze wzmacnianie wypada przy tym lepiej niż symboliczne ¹³. W zaostrzeniu schodzisz z intensywności, ale ściskania nie wykreślasz.

Najlepszym punktem odniesienia jest program SARAH: zestaw ćwiczeń dłoni i nadgarstków, który w dużym badaniu poprawił sprawność ręki, bez poważnych zdarzeń niepożądanych ¹⁰. Jest haczyk. W dłuższej obserwacji przewaga zatarła się, a lepszy wynik trzymał się tam, gdzie ludzie ćwiczyli dalej ¹¹. Ćwiczenia dłoni wchodzą do planu na stałe, bez daty końca.

Co zmienia rzut choroby, trenować czy odpuścić?

Tutaj nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Im bardziej dotkliwe są objawy, tym lżejsza powinna być aktywność. W okresie remisji robisz pełnoprawny, ciężki trening, a w zaostrzeniu, być może bardziej intensywny spacer będzie szczytem możliwości. To charakterystyka choroby, nie należy się tego obawiać.

Tu wchodzę w warstwę, w której twardych badań brakuje, więc zaznaczam, że to rekomendacja kliniczna oparta na wytycznych i praktyce. Reumatolodzy wskazują jednak kierunek: dostosuj intensywność do bieżącej aktywności choroby i zostaw ruch w planie, dopóki nie ma powodu go odstawić. Praktycznie, gdy przychodzi gorszy okres, schodzisz z obciążenia, zamiast wolnych ciężarów bierzesz taśmy albo maszyny, a wysiłek przenosisz na okolice, które akurat nie są zajęte. Jeśli puchnie jedno kolano, górna część ciała zwykle nadal pracuje normalnie. Przy ostrym rzucie ogólnoustrojowym, z gorączką i rozbiciem, właściwym wyborem bywa przerwa; podmiana ćwiczeń już wtedy nie wystarczy.

Ważne, żeby nie mylić rzutu z gorszym dniem, ale i nie bagatelizować. Prawdziwy rzut rzadko jest jednym bolesnym popołudniem po treningu, ciągnie się dniami, częściej tygodniami. Nie musi jednak obejmować wielu stawów naraz: nowy, narastający obrzęk nawet jednego stawu, odbiegający od Twojego zwykłego wzorca, też jest sygnałem, na który reagujesz od razu.

Rozruch, jeszcze zanim wstaniesz

Poranna sztywność to uniwersalny problem w RZS. Zamiast od razu zrywać się z łóżka, warto zacząć od kilku spokojnych ruchów w pełnym zakresie, od dłoni i stóp w stronę większych stawów. To rozruch przed obciążeniem, osobna rzecz od sesji na siłowni. Sama sztywność rano nie przesądza jednak o zapaleniu: przy bólu pleców stoi za nią częściej zwykły wzorzec przeciążeniowy, co rozkładam we wpisie o bólu lędźwi na siłowni.

Czy leki coś zmieniają w treningu?

Metotreksat i leki biologiczne osłabiają odporność. Bezpośrednich badań o ich interakcji z treningiem właściwie nie ma. Warto natomiast rozdzielić dwie rzeczy, które łatwo pomylić. Zmęczenie, nudności czy „mgła” w ciągu doby lub dwóch po dawce metotreksatu, a także afty w ustach, to częściej reakcja na sam lek albo jego toksyczność niż infekcja, i są powodem, żeby skontaktować się z prowadzącym; przepychanie sesji siłą nic tu nie da. Osobno: gorączka, wyraźne pogorszenie i objawy infekcji u osoby na immunosupresji to sygnał, żeby nie trenować i pilnie ocenić stan z lekarzem.

A cardio przy RZS?

Aerobik jest bezpieczny i pomaga na zmęczenie i serce, tylko efektu na zmęczenie nie przeceniaj.

Marsz, rower, pływanie czy wioślarz są dobrze tolerowane i mają sens, zwłaszcza że samo przewlekłe zapalenie mniej więcej podwaja ryzyko sercowo-naczyniowe. Na zmęczenie cardio też działa, tylko nie licz na cud: efekt jest realny, ale skromny ^{14 15}. Traktuj je jako uzupełnienie treningu siłowego i ukłon w stronę serca.

Kiedy siłownia to za mało, czerwone flagi

Większość osób z RZS trenuje bezpiecznie, ale w kilku sytuacjach pierwszy telefon należy do lekarza.

Ten wpis ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnej porady fizjoterapeuty ani reumatologa. Jeśli masz RZS, plan treningu warto ustawić z kimś, kto zna Twój przebieg choroby i badania.