Naderwanie hamstringa na leg pressie – case study z siłowni

Paweł poczuł szarpnięcie z tyłu prawego uda w trakcie trzeciej serii leg pressa. Ból nie pozwolił mu dokończyć serii. Następnego dnia pojawił się obrzęk i tkliwość w górnej 1/3 tylno-przyśrodkowej powierzchni uda. Do mnie trafił 5 tygodni później.

Poniżej opisuję, jak wyglądała ocena kliniczna, co zrobiliśmy i dlaczego – z konkretnymi ćwiczeniami, parametrami i kryteriami progresji. Każde naderwanie hamstringa jest inne, ale logika procesu jest powtarzalna.

/

Dlaczego leg press potrafi naderwać hamstringi?

Leg press „z definicji” jest ćwiczeniem na czwórki. Może dodatkowo na pośladki i przywodziciele, ale na pewno nie na mięśnie dwugłowe. Hamstringi to mięśnie dwustawowe: mają wpływ na ruch i biodra i kolana.

• biodro jest mocno zgięte → hamstringi rozciągają się od strony biodra (bo są jego prostownikami)
• kolano jest zgięte → hamstringi skracają się od strony kolana (bo są jego zginaczami)

To zjawisko nazywamy konfliktem dwustawowym. Zmiana długości mięśnia „netto” jest niewielka (i dlatego przysiady czy leg press nie są dobrym ćwiczeniem na mm. dwugłowe)

Więc jak to możliwe że uszkodziły się akurat „dwójki”?

1. Rozciąganie pasywne pod obciążeniem w pozycji skrajnej

W dolnej fazie leg pressa przy dużym zakresie ruchu biodro jest zgięte ≥120°. Hamstringi: szczególnie głowa długa m. dwugłowego i m. półbłoniasty, są w pozycji wydłużonej od strony proksymalnej. Nawet jeśli kolano „kompensuje” skróceniem dystalnym, to guz kulszowy + przyczep proksymalny są pod napięciem mechanicznym. Przy dużych obciążeniach to wystarczy, żeby wygenerować uszkodzenie.

2. Izometryczna stabilizacja biodra

Hamstringi w tych ćwiczeniach nie pracują koncentrycznie jako prime movers, ale pełnią rolę stabilizatora biodra. Np.: w low bar squat, gdzie tułów jest bardziej nachylony do przodu, moment zginający biodro jest większy niż w, na przykład, front squatach. Hamstringi i mm. pośladkowe muszą wspólnie kontrolować ten moment. Praca jest głównie izometryczno-ekscentryczna, to ta modalność, która najczęściej generuje uszkodzenia mięśniowe.

3. Lombard’s paradox

W przysiadzie i leg pressie dochodzi do sytuacji, w której zarówno m. czworogłowe jak i hamstringi są aktywne jednocześnie. Tak jakby kolano było jednocześnie ciągnięte zarówno do zgięcia (hamstringi) jak i wyprostu (czwórki) – stąd paradoks.

W rzeczywistości, dzieje się tak dlatego, że obaj antagoniści pracują synergicznie, bo ich momenty sił są różne w obu stawach. Hamstringi mają większe ramię momentu w biodrze niż w kolanie, więc netto „pomagają” w wyprostowaniu biodra mimo że teoretycznie mogłyby hamować wyprost kolana.]

Leg press to ćwiczenie quad-dominant. Ale hamstringi nie są w nim „wyłączone”. Są pod napięciem pasywnym (rozciąganie proksymalne) i aktywnym (stabilizacja biodra, paradoks Lombarda). Przy dużym ROM i obciążeniu, szczególnie z utratą kontroli miednicy, przy dynamicznej ekscentryce, ryzyko uszkodzenia proksymalnego jest realne. Analogiczny mechanizm w low bar squat jest jeszcze bardziej wyraźny z racji większego nachylenia tułowia.

Ocena kliniczna – co sprawdzałem, a co wykluczałem

Klasyfikacja urazu:

Uszkodzenie mięśniowo (być może z komponentą ścięgien) bliższej części grupy kulszowo-goleniowej prawej: mięśnie półścięgnisty i półbłoniasty. typ 3a wg Munich Consensus.

1. Mechanizm: szarpnięcie przy ekscentrycznym obciążeniu hamstringów w pozycji zgięcia biodra i kolana
2. Objawy: natychmiastowe ograniczenie funkcji, obrzęk w ciągu 24h, ból przy rozciąganiu, w funkcji mięśnia (zgięcie kolana)
3. Lokalizacja dolegiwości: górna 1/3, tylno-przyśrodkowa powierzchnia uda, obszar brzuśców ST/SM – nie okolica guza kulszowego, co wyklucza patologie bliższego przyczepu.

Paweł trafił do mnie 5 tygodni po urazie, w fazie proliferacji/wczesnej przebudowy. To znaczy, że celem nie jest już zarządzanie stanem zapalnym, tylko zadbanie o prawidłową strukturę blizny

[ Regeneracja mięśnia ]

Gojenie mięśnia: 3 fazy

[ FAZA 01 · 0–7 DNI ]

Faza zapalna

Uszkodzone włókna i naczynia krwionośne tworzą krwiak. Makrofagi „sprzątają” martwą tkankę – stąd ból, obrzęk i ciepło. Aktywują się komórki satelitarne —> start regeneracji.

[ FAZA 02 · 3–21 DNI ]

Faza proliferacji (naprawy)

Powstają nowe włókna mięśniowe, a kolagen tworzy bliznę spajającą końce mięśnia. Odbudowują się naczynia krwionośne i nerwy. Mięsień znosi obciążenia submaksymalne, ale wciąż nie pełne.

[ FAZA 03 · 3 TYG. – KILKA MIESIĘCY ]

Faza przebudowy (remodelingu)

Blizna dojrzewa: słabszy kolagen typu III zostaje zastąpiony mocniejszym kolagenem typu I, a włókna układają się wzdłuż linii obciążeń. Ćwiczenia w tej fazie „uczą” bliznę, jak ma się ułożyć. Wytrzymałość blizny nigdy nie dorównuje zdrowej tkance – stąd wysokie ryzyko ponownego urazu przy zbyt wczesnym powrocie do sprintu i obciążeń ekscentrycznych.

Dni

Tygodnie

Miesiące

Przebieg rehabilitacji

Cel rehabilitacji: odzyskać siłę hamstringów, przywrócić pełny zakres ruchu, przygotować pacjenta na obciążenia, które spotkają go na siłowni.

Strategia: Paweł jest aktywny, przez ostatnie 5 tyg utrzymywał aktywność. Unikał po prostu bolesnych ćwiczeń. W testach nie udało mi się sprowokować dużego bólu, raczej jego „echo”. Siła i zakres ruchu nogi kontuzjowanej to ~85% nogi zdrowej. Zaczynamy więc rehabilitację z dość późnych faz: wchodzimy od razu w trening ekscentryczny, na długich dźwigniach. Skupiamy się na odbudowie tolerancji na obciążenia.

Monitorowanie bólu: każde ćwiczenie wykonywane z bólem ≤3/10 na skali VAS. Ból 24h po treningu nie gorszy niż przed treningiem. Jeśli ból rośnie z sesji na sesję, cofamy progresję.

Nie zaczynamy od izometrii na krótkich dźwigniach ani niskointensywnych ćwiczeń, bo Paweł spełnia kryteria rozpoczęcia od późniejszych faz rehabu. Wchodzimy od razu w pozycje wydłużone, z obciążeniem ekscentrycznym na znacznych długościach mięśnia.

Protokół Asklinga pełni w tym planie rolę uzupełniającą. Klasycznie Askling jest bazą pierwszej fazy rehabu po świeżym urazie: trzy ćwiczenia (extender, diver, glider) dla łagodnego, kontrolowanego rozciągania w bezbolesnym zakresie, codziennie, dopóki mięsień nie odzyska pełnej długości i pacjent nie jest gotowy na obciążenie. U Pawła głównego bodźca szukamy na siłowni: obciążenie ekscentryczne na długich dźwigniach (Blok II). Askling leci jako praca domowa, 10 minut dziennie, żeby między sesjami hamstring regularnie dociągał do pełnej długości, nawet jeżeli wypadnie trening w tygodniu.

I: Ćwiczenia wstępne (wykonywane przed główną częścią treningu)

Ich sensem jest przede wszystkim "odblokowanie" głowy, pokazanie że obciążenie dwójki jest bezpieczne, ból jest utrzymany w ryzach. Użyliśmy tutaj superserii dwóch ćwiczeń, izometrycznego i dynamicznego:

0a: Heel digs (izometria hamstringów w leżeniu na plecach)

Ćwiczenie izometryczne, polegające na generowaniu siły przez pchanie piętą w podłogę. Im bardziej proste jest kolano, tym ciężej pracują hamstringi. Gdybyśmy zaczynali z Pawłem od pierwszego dnia po urazie, prawdopodobnie robilibyśmy zwykłe mostki biodrowe jednonóż, zamiast izometrii na długiej dźwigni.

0b: Dynamiczne mostki biodrowe

Za to w tym wypadku, dźwignia jest celowo skrócona. To pierwszy kontakt Pawła z ćwiczeniami dynamicznymi od urazu. Dlatego obciążenie jest małe, a powtórzeń będzie niewiele. To tylko wstęp do skoków i biegu. Siła nogi kontuzjowanej jest na poziomie ~85% nogi zdrowej, więc można wprowadzić pierwsze elementy szybkościowe.

II: Docelowe obciążenie mięśnia w rozciągnięciu

Hamstring sliders:

leżenie na plecach, pięty na ręczniku lub sliderach, biodra uniesione. Wypychanie nóg do przodu (ekscentryczna) i ściąganie z powrotem (koncentryczna).

Nordic hamstring exercise (NHE) z asystą gumy

NHE to najlepiej przebadane ćwiczenie profilaktyczne dla hamstringów, jakie mamy. Meta-analiza van Dyk et al. (2019) na 8459 sportowcach wykazała, że programy z NHE redukują liczbę pierwotnych urazów hamstringa o około 50%. Wytyczne JOSPT 2022 rekomendują trening ekscentryczny jako stały element po zakończeniu rehabilitacji.

Nordic Hamstring Exercise to ruch opierający się o zgięcie kolana kolana (pod obciążeniem ekscentrycznym własnego ciała). Główny bodziec dostaje mięsień półścięgnisty i głowa krótka dwugłowego uda, czyli struktury pracujące przede wszystkim jako zginacze kolana. Półbłoniasty i głowa długa dwugłowego są dociążone słabiej, bo ich główna rola to wyprost biodra.

SLDL (single leg straight leg deadlift, jaskółka) z małym ciężarem:

(albo barbell back extension) robi drugą część roboty, bo to ruch oparty o wyprost biodra (druga funkcja hamstringów). Na samym NHE zostawiłbym bez bodźca akurat te hamstringi, które najczęściej odpowiadają za klasyczne urazy sprinterskie. Dlatego u Pawła robimy oba.

To ćwiczenie w którym celowo wchodzimy w bólowy zakres. Paweł dostał jasne instrukcje, ma być tu na tyle ciężko i głęboko, żeby pojawił się znany dyskomfort (≤3/10). To idealne ćwiczenie do kontrolowanego "odczulania" mięśnia, chcę mieć pewność że obszar bliznowaty dostał bezpośredni bodziec mechaniczny, bo mamy solidne dane że bólowa rehabilitacja dwójek szybcniej przywraca siłę niż bezbólowa (Hickey et al; 2020)

III: Reszta treningu

Najbardziej interesujące tu są przysiady i ćwiczenia hip-hinge (np. RDLe). Tutaj też chcemy pracować blisko dyskomfortu, ale w przeciwieństwie do jaskółek, skupimy się raczej na ciężarze.

W RDLach nie chcemy schodzić bardzo głębko (chociaż i tak akceptowalny zakres ruchu u Pawła jest niczego sobie). Na wcześniejszym etapie pewnie zaproponowałbym wariant touch&go RDLi, taki w którym sztanga ma dotknąć boxów, zanim zostanie znów podniesiona, dla ujednolicenia zakresu ruchu.

W przysiadach sytuacja jest nieco bardziej problematyczna. Ma to sens, bo wzorzec jest bardziej zbliżony do tego który spowodował uraz (leg press). Dlatego w tym wypadku Paweł robi przysiady do podwyższenia. Każde zejście poniżej pewnej głębokości to ukłucie bólu, więc będziemy monitorować akceptowalną głębokość przysiadu używając stosu talerzy.

Skąd będę wiedzieć że rehabilitacja jest zakończona?

1. Brak lęku/niepewności przy obciążeniu (komponent psychologiczny)
2. Siła ekscentryczna hamstringa = symetria < 10% vs strona zdrowa
3. ROM symetryczny i bezbolesny (SLR deficyt < 5°)
4. Brak bólu przy palpacji
5. Leg press z obciążeniem przedurazowym bez bólu przez pełny ROM

Jak powinen wyglądać cały rehab-trening po uszkodzeniu hamstringa?

To mam dobre wieści. Zebrałem protokoły, wytyczne, ćwiczenia, napisałem na tej podstawie plan treningowy i zapakowałem to wszystko do jednego PDFa. Przeklikaj formularz i odbierz go za jedyną uczciwą cenę - gratis :).

Disclaimer: Ten artykuł opisuje przebieg rehabilitacji konkretnego pacjenta w celach edukacyjnych. Nie zastępuje indywidualnej oceny fizjoterapeutycznej. Każdy uraz wymaga odrębnej diagnozy i planu leczenia.