I. Co dokładnie zrobił Alfredson

Protokół z oryginalnej pracy wyglądał tak:

• opuszczanie pięty ze stopnia, wyłącznie faza ekscentryczna; powrót w górę nogą zdrową
• 3 serie po 15 powtórzeń z kolanem wyprostowanym
• 3 serie po 15 powtórzeń z kolanem ugiętym
• dwa razy dziennie, siedem dni w tygodniu, przez dwanaście tygodni
• ćwiczenie wykonywane mimo bólu; gdy ból ustępował, pacjent dokładał obciążenie

To daje 180 powtórzeń dziennie na objawowym ścięgnie, bez dnia przerwy.

Wynik w grupie ćwiczącej: piętnastu na piętnastu wróciło do biegania na poziomie sprzed kontuzji, z istotnym spadkiem bólu i wyrównaniem siły łydki względem strony zdrowej.

Ten protokół nie wziął się z pustki. Dwa lata wcześniej ten sam zespół opublikował pracę o sile łydki po operacji ścięgna Achillesa: rok po zabiegu koncentryczna siła zginaczy podeszwowych po stronie operowanej wciąż była niższa niż po zdrowej. Alfredson podważał ścieżkę, której słabość sam wcześniej zmierzył.

II. Cztery rzeczy, które się nie potwierdziły

1. Że to działa u każdego

W przeglądzie systematycznym porównującym programy obciążeniowe w tendinopatii Achillesa i rzepki nawet 45% pacjentów nie odpowiada na izolowaną ekscentrykę. Autorzy piszą wprost, że dowody na wyższość ekscentryki nad innymi formami obciążania są ograniczone, co podważa utrwalone podejście kliniczne.

2. Że jest lepszy od innych form obciążania

W randomizowanym badaniu z 2015 roku 58 pacjentów z przewlekłą tendinopatią części środkowej przydzielono losowo do ekscentryki albo do ciężkich wolnych serii (HSR). Po 12 tygodniach obie grupy poprawiły się istotnie w VISA-A i VAS, a efekt utrzymał się w 52. tygodniu. Zmniejszyła się grubość ścięgna i unaczynienie.

Między grupami nie było żadnej różnicy klinicznej ani strukturalnej.

Różnica pojawiła się gdzie indziej: frekwencja treningowa wyniosła 92% przy HSR wobec 78% przy ekscentryce, a satysfakcja po 12 tygodniach 100% wobec 80% (przy czym ta druga różnica nie osiągnęła istotności statystycznej).

3. Że w ogóle istnieje jedna najlepsza metoda

Żyjący przegląd systematyczny z metaanalizą sieciową objął 29 badań randomizowanych i 42 różne interwencje. Wniosek: nie ma klinicznie istotnej różnicy w skuteczności między różnymi aktywnymi metodami, ani po 3, ani po 12 miesiącach.

Autorzy dodają zastrzeżenie, o którym warto pamiętać przy każdej dyskusji o ścięgnach: żadne z 29 badań nie miało niskiego ryzyka błędu. 76% miało ryzyko wysokie.

4. Że trzeba przerwać sport

W badaniu z 2007 roku 38 pacjentów przydzielono losowo do dwóch grup: jedna kontynuowała bieganie i skakanie, korzystając z modelu monitorowania bólu, druga przerywała te aktywności na pierwsze sześć tygodni. Program rehabilitacji był identyczny.

Tempo poprawy nie różniło się między grupami. Obie poprawiły się istotnie: VISA-A-S wzrósł z 57 do 85 w grupie kontynuującej i z 57 do 91 w grupie odpoczywającej.

Kontynuowanie obciążania sportowego, jeśli jest kontrolowane reakcją bólową, nie pogorszyło wyników.

III. Co się obroniło

Jedno zdanie z tamtej metaanalizy sieciowej jest ważniejsze niż cała dyskusja o wyborze protokołu:

Postawa wyczekująca nie jest zalecana, bo w 3-miesięcznej obserwacji każda aktywna forma leczenia okazała się od niej lepsza.

To jest właśnie teza Alfredsona, tylko sprawdzona na dużo większym materiale. Chore ścięgno reaguje na obciążanie. Nie na oszczędzanie.

Autorzy przeglądu wyciągają z tego rekomendację praktyczną: skoro ćwiczenia są łatwe do zalecenia, tanie i niosą niewiele ryzyka, rozsądnie jest zacząć leczenie od programu ćwiczeń łydki.

Zmieniło się natomiast pytanie. Nie brzmi już „czy obciążać", tylko „jak obciążać, żeby ten konkretny człowiek to wykonał".

IV. Trzy formy obciążania

Wybór między nimi to nie jest wybór między lepszym a gorszym. To wybór między tym, co pacjent wykona, a tym, czego nie wykona.

V. Jak wygląda protokół HSR

To jest program z badania Beyera, tego samego, w którym wypadł na równi z ekscentryką. Trzy sesje w tygodniu przez dwanaście tygodni.

Trzy ćwiczenia, obunóż, w każdej sesji:

1. Wspięcia na palce z ugiętym kolanem, siedząc w maszynie do wspięć
2. Wspięcia na palce z wyprostowanym kolanem, w maszynie leg press
3. Wspięcia na palce z wyprostowanym kolanem, stojąc przodostopiem na krążku obciążeniowym, ze sztangą na barkach

Progresja obciążenia:

Wykonanie: pełny zakres ruchu w stawie skokowym, trzy sekundy na fazę ekscentryczną i trzy na koncentryczną, czyli sześć sekund na powtórzenie. Przerwa 2-3 minuty między seriami i pięć minut między ćwiczeniami. Sesja zajmuje około 36 minut.

Zwróć uwagę na to, czym ta progresja różni się od protokołu Alfredsona. Tam obciążenie rosło wtedy, gdy przestawało boleć, tutaj rośnie według z góry ustalonego harmonogramu, opartego na ciężarze maksymalnym danego pacjenta. Przegląd systematyczny kryteriów progresji z 2020 roku nazywa te dwa podejścia wprost: prowadzenie według reakcji bólowej i prowadzenie według etapów kondycjonujących.

I najważniejsza liczba praktyczna. Autorzy policzyli, ile czasu tygodniowo zajmuje każdy z programów:

• HSR: 107 minut tygodniowo (trzy sesje po ~36 minut)
• Protokół Alfredsona: 308 minut tygodniowo

Prawie trzykrotna różnica. To jest najbardziej prawdopodobne wyjaśnienie tego, dlaczego frekwencja treningowa wyniosła 92% przy HSR i 78% przy ekscentryce.

VI. Co z tego wynika w praktyce

Nie czekaj. Postawa wyczekująca wypada gorzej niż jakakolwiek aktywna forma postępowania. To najlepiej udokumentowany wniosek z całej tej literatury.

Wybieraj protokół pod człowieka, nie pod piśmiennictwo. Skoro skuteczność jest porównywalna, decyduje to, czy ktoś faktycznie wykona 180 powtórzeń dziennie przez dwanaście tygodni. Frekwencja w badaniach była wyższa przy schemacie siłowym, wykonywanym rzadziej.

Ból nie musi oznaczać stopu. Kontrolowane obciążanie z monitorowaniem reakcji bólowej nie pogorszyło wyników w porównaniu z odpoczynkiem. Nie jest to zgoda na ból dowolnej intensywności, tylko na to, że jego obecność sama w sobie nie dyskwalifikuje ćwiczenia.

Licz w miesiącach, nie tygodniach. Wszystkie te protokoły miały horyzont dwunastu tygodni, a obserwacje sięgały roku.

Te dane mają granicę. Metaanaliza sieciowa nie objęła tendinopatii przyczepowej, bo brakowało materiału. Wszystko powyżej dotyczy części środkowej ścięgna.